かながわ県民共済

安心と生きがいを保障

県民共済トップページ > 申込書作成フォーム

申込書作成フォーム

申込書作成フォーム

お使いの端末・ブラウザでは、申込書作成フォームを正しくご利用いただけない場合があります。
Internet Explorer(Windows) 11以上、Firefox、Google Chrome、Safari(Macintosh・iOS)最新バージョンでのご利用を推奨しています。

ご利用にあたって

個人情報保護のためSSL(暗号化通信)を使用しています。

このサービスは、Webサイト上で申込書を作成・ダウンロードしていただくものです。
お客様情報を入力完了後、お客様ご自身で印刷いただき、申込書の該当箇所にご記入・ご捺印のうえ、ご郵送ください。

 

※ あらかじめご用意ください

あらかじめご用意ください

1. プリンター


2. 印刷用紙(A4白紙)

>>プリンターをお持ちでない場合はこちらから資料請求してください。

申込書類の印刷には、「AdobeReader」が必要となります。 

STEP1. フォームにお客様情報を入力1回の入力で最大4名までの共済契約申込書が作成できます。
(共済契約者1名・被共済者3名)

STEP2. 申込書類をダウンロードして印刷

STEP3. ご記入・ご捺印のうえ、郵送
作成した共済契約申込書は必ずご郵送ください。




共済制度ご契約までのスケジュール

共済制度ご契約までのスケジュール

共済契約申込書が当月15日までに県民共済に到着し、受理された場合、翌月1日より保障開始となります。

共済制度ご契約までのスケジュール

共済制度ご契約までのスケジュール

※注1 ご契約いただけない方のみ、共済制度契約に関する判定結果を通知します。

お申込みに際しては、必ず重要な事項を説明していますパンフレット・契約概要・注意喚起情報および「共済契約申込書」の記載内容をご確認ください。

以下に該当する方はお電話でご連絡をお願いします。

・既にご契約されている方
 0120-371075 月~金 9:00~17:00(祝日を除く)

・共済契約者が20歳未満の方
 0120-17-3737月~金 9:00~18:00(祝日を除く)

共済契約申込書の作成ができる共済制度

このフォームで共済契約申込書の作成ができるのは以下の共済制度になります。
ケガ保障コースへのお申込みをご希望の方はこちらから資料請求をしてください。
「高血圧症」「脂質異常症」の方は専用の申込書がございますのでお電話でお問い合せください。

共済契約申込書の作成ができる共済制度 お申込みができる
年齢の範囲(被共済者)※
県民共済活き生き1500・2000・3000 満18歳~満75歳
県民共済活き生き入院特約・三大疾病特約・女性医療特約
マイファミリー特約
満18歳~満74歳
県民共済活き生き新こども・こども医療特約 0歳~満17歳

※ 保障開始日において、お申込みができる年齢の範囲内であることが必要です。

新しく組合員になられる方へ(出資金について)

本組合は、消費生活協同組合法に基づき共済事業等を営む「生活協同組合」です。
出資金200円(1口100円を2口)の払込みによって、組合員として共済制度およびその他事業が利用できます。
出資金は主制度の第1回共済掛金とともに口座振替等によりお払込みいただきます。
※神奈川県内にお住まいの方、もしくは職場のある方のうち本組合の承認を受けた方が組合員となる資格を有します。

被共済者の告知事項について

お申込みに際しては、共済契約申込書の「被共済者の告知事項」欄で告知が必要となります。
告知事項のいずれかに該当する場合は、共済契約をお引受することができませんのでご注意ください。

[被共済者の告知事項]

共済掛金振替のため、共済契約者となる方の口座をご用意ください。

ご利用いただける口座振替指定金融機関


<ご注意>
お客様よりいただいた個人情報については、神奈川県民共済の「個人情報の取扱い方法」に従い取り扱いいたします。ご登録にあたっては、神奈川県民共済の「個人情報の取扱い方法」をお読みいただき、記載されている内容に関してご同意いただけた場合には、「個人情報の取扱い方法に同意して確認画面へ進む」ボタンを押してください。
ご登録いただく個人情報は送信の際、暗号化されて送信されます。(SSLに対応しております。)「当サイトご利用上の注意

入力は、必ず共済契約者様ご自身が行ってください。

共済契約者・被共済者ともに、神奈川県内に在住または在勤の方がお申込みになれます。

Internet Explorer(Windows) 11以上、Firefox、Google Chrome、Safari(Macintosh・iOS)最新バージョンでのご利用をおすすめします。
お客様の端末・ブラウザ等の設定環境によっては正しくご利用いただけない場合がありますので、あらかじめご了承ください。

ページトップへ

ページトップへ