かながわ県民共済へのクーリングオフの申し出

共済契約者（お申込みをされた方）ご本人が申し出（入力）してください。
ご入力住所あてに手続き書類を郵送いたしますので、ご記入のうえご返送ください。

共済契約者【お申込みされた方】
申込方法	申込書インターネット（ホームページ）インターネット（マイページ）
お名前（漢字）
フリガナ（全角）
郵便番号	郵便番号がわからない方はこちら（外部リンク）
市区町村
番地、建物名・号室
日中の連絡先	- -
申込み時に記入した電話番号	- -
メールアドレス	確認の為再入力してください。「@kenminkyosai.or.jp」からのメールが受信できるメールアドレスをご登録ください。特にキャリアメール（「@docomo.ne.jp」「@softbank.ne.jp」「@ezweb.ne.jp」等）をご使用される場合は、事前に受信許可設定を行う必要がある場合があります。設定方法についてはご契約されている各携帯電話会社へお問い合せください。
ログインID or 申込番号 ※ネット申込みの場合のみ
共済契約
申込日（告知日）	年月日
申込みを撤回されるすべての被共済者を入力してください。	＜入力項目＞被共済者の氏名・性別・生年月日・共済制度 ※＜誕生前あんしん申込み＞新こども「追加届出書」ご提出前の場合は、妊婦（妊娠中の方）の氏名、生年月日

個人情報の取り扱いについて
申し出には「個人情報の取り扱いについて」の同意が必要となります。「個人情報の取り扱いについて」をお読みいただき、同意のうえ、「確認し、同意しました。」をチェックし、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。

確認し、同意しました。（必須）